有害事象報告フォーム
丸石製薬では、皆さまから有害事象のご報告を受け付けています。
また、ご報告の際にご提供いただく個人情報の取り扱いについては、個人情報保護基本方針をご覧ください。
運用について
24時間受付をしております。
ただし、予告なしに運用の中止、一部変更などを行う場合がありますので、あらかじめご了承ください。
ご報告について
ご報告の内容によって、追加情報をお願いさせていただくことがございます。その際はご協力をお願いいたします。
ご利用にあたってのお願い
有害事象報告フォームは、すべての項目に入力していただかないと送信できませんので、ご協力をお願いします。
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1
報告者情報
入力 -
2
患者/医薬品
情報入力 -
3
確認
-
4
完了
半角カタカナは使用しないでください。
住所やメールアドレスは、電話番号などの誤りによって返答できない際のご連絡に使用します。文書による回答を目的としたものではありません。
必須項目に入力をお願いします。