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傾向
MDROの罹患率は時期によって、地理的場所によって、そして医療環境によって異なっている(70, 71)。例えば、VREは1990年代初めに米国東部で発生したが、数年後まで米国西部では出現しなかった。そして、MDRSPは州によって罹患率が異なっていた(72)。医療のタイプやレベルもまたMDROの罹患率に影響している。ICU、特に3次医療施設のICUではICUのない環境よりもMDROの発生率が高い(73, 74)。抗菌薬耐性率もまた病院の規模、3次レベル医療、施設のタイプ(例えば、LTCF)に強く関連している(75, 76)。これらの病原体によって引き起こされる臨床的感染症の頻度はLTCFでは低い(77, 78)。しかしながら、LTCFでのMDRO感染症は重症疾患や死亡を引きおこす可能性があり、保菌または感染したLTCFの居住者が急性期医療施設へのMDROの侵入の貯蔵庫や媒介者となっているかもしれない(78-88)。標的としたMDROの罹患率についての集団での相違の他の例は小児集団でみられる。小児予防ネットワーク(PPN:Pediatric Prevention Network)によって、米国の8カ所のPICUと7カ所のNICUにおいて2000年に実施された点罹患率調査では、セフタジジムまたはアミノグリコシド耐性のグラム陰性桿菌の保菌が10〜24%であることに比較して、MRSAまたはVREの保菌は患者の4%以下であることが見いだされた。ESBL産生グラム陰性桿菌の保菌は3%未満であった。MDROの量は成人の入院患者で最大であるというエビデンスがいくつかあるが、小児集団においてもMDROについては同様の制御努力を必要とする(89)。
最近の数十年間に、米国の病院および医療センターでのMDROの罹患率は着実に増加している(90, 91)。MRSAは米国において1968年に最初に分離された。1990年代始めまでに、MRSAは入院患者の黄色ブドウ球菌分離株の20%〜25%を占めるようになった(92)。1999年、MRSAは米病院感染サーベイランスシステム(NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance)のICUの患者からの黄色ブドウ球菌分離株の>50%を占め、2003年ではNNISのICUの黄色ブドウ球菌の59.5%がMRSAであった(93)。VREについても罹患率において同様の増加がおこった(94)。1990年から1997年にかけて、入院患者の腸球菌分離菌でのVREの罹患率は1%未満から約15%まで増加した(95)。1999年、VREはNNISのICUにおける腸球菌分離菌のおおよそ25%を占め(94)、2003年では28.5%を占めていた(93)。
ESBL、フルオロキノロン、カルバペネム、アミノグリコシドに耐性のグラム陰性桿菌もまた、罹患率において増加した。例えば、1997年、SENTRY抗菌薬サーベイランスプログラムは、米国で分離された肺炎桿菌のうち、セフタジジムおよび他の第3世代セファロスポリンへの耐性率は血流感染、肺炎、創部感染、尿路感染において、それぞれ6.6%、9.7%、5.4%、3.6%であることを見いだした(95)。2003年、NNIS ICUの肺炎桿菌の全分離株の20.6%がこれらの薬剤に耐性であった(93)。同様に、1999年から2003年の間に、NNIS ICUにおいて、フルオロキノロン系抗菌薬に耐性の緑膿菌(Pseudomonas aeruginosa)は23%から 29.5%に増加した(74)。また、1999年のブルックリンの15病院での3ヶ月の調査ではA. baumannii株の53%がカルバペネムに耐性を示し、緑膿菌株の24%がイミペネム耐性であることを示した(10)。1994年〜2000年の間、43州のICUの患者の全米再調査によって、シプロフロキサシンへの全体的な感受性は86%から76%に低下し、米国でのフルオロキノロンの使用の増加にその時点では関連していることが判明した(96)。
結局、1996〜1997年と1998〜1999年の間に、米国の23の病院におけるICU以外の患者でのその時点での抗菌薬耐性傾向の解析によって、MRSA、シプロフロキサシン耐性緑膿菌およびシプロフロキサシンおよびオフロキサシン耐性の大腸菌(E. coli)を含む耐性分離株の割合が有意に増加していることが判明した(97)。いくつかの要因がこれらの増加に寄与しており、それらにはICUの外部や市中における抗菌薬(特にフルオロキノロン)への曝露によって作り出される選択圧(7, 96, 98)、市中関連MRSAの保菌および感染の割合の増加(99, 100)、感染制御の実践への不十分な遵守、これらの要因の組み合わせ、が含まれる。
伝播における重要な概念
MDROがいったん医療環境に入り込めば、耐性株の伝播や存続は、脆弱な患者の有無、抗菌薬使用によって作り出される選択圧、保菌または感染の患者数が増えることによる伝播の可能性の増大(保菌圧[colonization pressure]) (101, 102)、予防努力の実施および遵守の影響、によって決定される。保菌や感染に脆弱な患者には、重症疾患患者(特に基礎的な医学的状況によって宿主の防御能が障害された患者)、最近手術を受けた患者、医学器具(尿道カテーテルや気管内チューブ)が留置されている患者(103, 104)、が含まれる。入院患者(特にICUの患者)は非入院患者よりも危険因子を多く持っている傾向にあり、感染率が最も高い。例えば、ICU患者がVREを獲得する危険性は、VREを保菌しているICU患者の割合が50%を越えると有意に増加し(101)、VRE患者に曝露する日数が15日を越えても増加する(105)。保菌圧(colonization pressure)の同様の効果が内科的ICUでのMRSAにおいても証明されている(102)。MDRO感染症の増加はICU以外の病院区域でも報告されている(97)。
MDROが医療従事者の手を介してヒトからヒトへ伝播されることを示唆した疫学的エビデンスは豊富にある(106-109)。手はケアする過程や患者に隣接している環境表面への接触によって容易に汚染する(110-113)。後者については、患者が下痢をしていたり、MDROの保存部位が消化管のときには特に重要である(114-117)。手指衛生や手袋の使用についての公開されている勧告(111)を遵守しないと、医療従事者はMDROを患者に伝播させやすくなる。それ故、遵守率を増加させたり、モニターする戦略はMDROの制御プログラムの重要な構成因子である(106, 118)。
急性期治療病院以外でMDROが伝播する機会は、複数の医療施設で治療されている患者や急性期ケア、外来や慢性期ケア、長期医療環境の間を移動する患者から発生している。ユタ州のソルトレイク市にあるLDS病院での組織的サーベイランスでは、MRSAやVREの感染または保菌が同定されている患者をモニターしたところ、それらの患者が5年間にその組織内で62もの異なる医療施設で入院または外来治療を受けつづけていたことが判明した(119)。
MDRO伝播における保菌している医療従事者の役割
医療従事者がMDROを患者治療ユニットに持ち込むことはほとんどない(120-123)。時々、医療従事者がMDROを持続的に保菌していることがあるが、他の要因が存在しないかぎり、これらの医療従事者は伝播について限定的な役割しか示さない。伝播を容易にしてしまう付加的な要因には慢性副鼻腔炎(120)、上気道感染(123)、皮膚炎(124)が含まれる。
市中関連MRSA (CA-MRSA: community-associated MRSA)の影響
市中(MRSAの危険因子のない患者)におけるMRSAの新しい流行株の出現は医療環境におけるMRSA制御に新しい試練を提供している(125-128)。史実としてであるが、世界中の病院の患者から分離されたMRSAの遺伝子解析によると、比較的少数のMRSA株は、広い地理的区域を越えて医療施設内で患者から患者に容易に伝播するという独特の性質を持っていることが明らかにされた。これが1980年代および1990年代初めにおけるMRSAによって引き起こされた医療関連感染の劇的な増加を説明している(129)。現在まで、CA-MRSA感染の患者から分離されたMRSA株の殆どが医療環境で流行している株とは微生物学的に異なっている。このことは、これらの株のいくつかは既に常在しているメチシリン感受性黄色ブドウ球菌(MSSA)の株がメチシリン耐性遺伝子を獲得することによって市中に新しく出現した可能性を示唆している(130-132)。CDCが確立したタイピング体系にてUSA300 および USA400と呼ばれている2つのパルスフィールドのタイプが米国のCA-MRSA感染の殆どを占めており、医療環境で流行している優勢な遺伝子タイプはパルスフィールドのタイプUSA100 および USA200である(133)。
USA300 および USA400の遺伝子型は殆ど常に、MecAメチシリン耐性遺伝子を運ぶ移動性遺伝子成分であるstaphylococcal chromosomal cassette (SCC) mec のタイプIVを持っている(133, 134)。この遺伝子カセットはタイプI〜III(医療関連MRSA株にて通常みられているタイプである)よりも小さく、黄色ブドウ球菌株の間で容易に移動できると考えられている。
CA-MRSAは比較的小さな皮膚および軟部組織感染として最もよくみられるが、壊死性肺炎、壊死性筋膜炎、重症骨髄炎などの重症侵襲性疾患もみられる。死亡率の高い敗血症症候群もまた小児および成人で報告されている(134-136)。
最初は市中で報告されたMRSA株(例えば、USA300 および USA400)の病院内での伝播の報告の頻度が増加してきた (137-140)。1992 〜2003 年のNNIS システムにおけるICUでのMRSAの耐性パターンの変化は、MRSAの新しい流行株が市中病原体と同様に医療関連病原体として確立してきているという追加の根拠を提供している(90)。これらの株による感染は市中環境での皮膚疾患としてみられることが最も多かった。しかし、病原体が本来持っている毒力特性によって、入院患者における伝統的な医療関連MRSA感染症と同程度またはもっと重症の臨床的症状が引き起こされうる。それゆえ、周辺の市中におけるMRSAの保菌や感染症の罹患率は医療環境でのMRSA制御の戦略の選択に影響を与えるかもしれない。
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