|
感染の予防
感染を予防することは医療環境におけるMDRO量を減らすことになるであろう。抗菌薬耐性の予防は日常的な患者ケアすべてに取り入れられるべき適切な臨床的実践に依存している。これらには、血管内カテーテルおよび尿道カテーテルの最善の取り扱い、挿管されている患者での下気道感染の予防、感染性病原体の正確な診断、分別のある抗菌薬の選択および使用が含まれる。これらの予防の実践のためのガイドラインには「医療環境における抗菌薬耐性菌を減らすためのキャンペーン」(www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/default.htm)が含まれており、これは4つの平行する戦略(感染予防、正確かつ迅速な治療と診断、抗菌薬の慎重な使用、伝播の予防)による根拠に基づいた多面性アプローチとなっている。キャンペーンの題材は急性期病院、外科的環境、透析室、LTCFおよび小児急性期治療室にも利用できる。
中心静脈ライン関連血流感染(CVL-BSI: central-venous-line associated bloodstream infection)および人工呼吸器関連肺炎(VAP: ventilator-associated pneumonia)の割合を減らすために、多くの米国の医療施設において根拠に基づいた一群の臨床的実践が行われてきた(118, 141-144)。1件の報告はこのアプローチによるCVL-BSIの割合の低下での持続効果を示した(145)。MDRO感染率および保菌率における特別な効果は報告されてはいないものの、これらや他の医療関連感染を減少させることは抗菌薬の使用を減らし、ひいてはMDROの発生と伝播のための機会を減少させることになるであろうと考えることは論理的である。
MDRO伝播の予防と制御
MDRO制御の文献の概要
様々な介入を組み合わせることによるMDROの制御の成功が米国や海外において証明されてきた。これらには手指衛生、目標MDROについて患者が培養陰性であることが判明するまでの接触予防策の使用、積極的サーベイランス培養(ASC: active surveillance culture)、教育、環境洗浄の強化、医療施設内および施設間でのMDROの患者についての伝達の改善、が含まれる。
代表的な研究には下記が含まれる：
|
・ |
積極的かつ継続的な感染制御の介入(すなわち、ASC；入院時から培養陰性が確認されるまで、接触予防策を先制攻撃的に使用すること；状況によっては、ユニットへの新しい入院を中止すること)の実施以後のオランダ、ベルギー、デンマーク、他のスカンジナビアの国々におけるMRSA伝播率の減少。一般的に、これらの国々ではMRSAは黄色ブドウ球菌の臨床的分離株の極く一部を占めているに過ぎない(146-150)。 |
| |
|
・ |
ASCおよび感染患者の隔離を含む効果的な地域規模の感染制御の介入を提携して発展させてからのスー族地域3州(アイオワ州、ネブラスカ州、サウスダコタ州)の医療施設におけるVRE伝播率の減少。30の参加施設でのVREの全罹患率は1997年の2.2%から1999年の0.5%まで減少した(151)。 |
|
・ |
2件のNICUからのMRSA感染の流行の駆逐。最初のNICUではASCの実施、接触予防策、臍帯への防腐剤の3倍使用、サーベイランスおよび推奨されている診療遵守を改善させたり、混雑を減らすためのシステムの変化が含まれていた(152)。二つ目のNICUはASCおよび接触予防策を用いており、外科用マスクが接触予防策に用いるバリアに含まれていた(153)。 |
|
・ |
積極的な培養、環境洗浄、バリア隔離の実施による熱傷ユニットからの13ヶ月以上のVREの集団感染の制御およびその結果としての駆逐(154)。 |
|
・ |
ASC、水を用いない手指消毒薬の使用などの他の感染制御法、強制的な時間内教育、の実施によるNICUでのVREの集団感染の3年以上の制御(155)。 |
|
・ |
手指衛生の遵守の改善のための戦略、隔離、環境洗浄、一時的なユニット閉鎖の実施による16ヶ月以上の熱傷ユニットからのA. baumanniiのMDR株の駆逐(38)。 |
|
・ |
更に、1982〜2005年の間に公開された100件以上の報告はMRSA、VRE、MDR-GNBの量を減少させるための様々な制御の介入の組み合わせの有効性を支持している(表１および2)。殆ど研究において症例発生率の減少や病原体の駆逐が報告されている。 |
|
・ |
VREが7つの特別治療ユニット(154, 156-160)、2つの病院(161, 162)、1つのLTCF(163)にて駆逐された。 |
|
・ |
MRSAが９つの特別治療ユニット(89, 152, 153, 164-169)、2つの病院(170)、１つのLTCF(167)、フィンランドの1つの地域(171)から駆逐された。更に、4件のMRSAの報告では5年以上の間、MDROの流行率を低く維持することに成功し続けていることが記述されている(68, 166, 172, 173)。 |
|
・ |
13の特別治療ユニット(8, 9, 38, 174-180)および2つの病院(11, 181)からMDR-GNBが駆逐された。 |
これらの成功の逸話は必要ならば何年もMDROを制御しつづけたい熱心かつ博識の医療専門家チームを持つことの重要性を証明している。既に報告されているように、MDROの駆逐と制御には定期的な再評価と新しくいっそう厳格な介入を長い年月の間に加えてゆくこと(階層化戦略[tiered strategy])が頻回に必要となる。例えば、NICUからMRSAを最終的に駆逐した3年間の努力の間に、介入が少しずつ付け加えられている(152)。一連の介入が熱傷ユニットからVREを駆逐するために1年のコースの期間に採用された(154)。同様に、病院からA. baumanniiのカルバペネム耐性株を駆逐するには数年の間に複数の進歩的な集中的介入が必要となる(11)。
MDROの制御に成功したことを報告している殆どすべての研究では同時または連続的に7〜8(中央値)の異なった介入を採用している(表1)。これらの報告の著者は最も早期の努力(例えば、手洗いを強調することを加える)を日常的行為と考えて、それらを介入として含めておらず、また、いくつかの「単純な手技」が実際には幾つかの介入の複雑な組み合わせであるため、これらの数字は用いられた制御手段の実際の数を過小評価しているかもしれない。これらの報告において同時に複数の制御が使用されたことは、MDROの制御には包括的なアプローチが必要であることを強調している。
レビューされた様々な研究結果を一般化するには、いくつかの要因が影響しており、それには定義、研究デザイン、エンドポイント、測定された変数、フォローアップ期間、の相違が含まれる。表1および2において引用された報告の3分の2は知覚された集団感染を含んでおり、3分の1が流行伝播を減らす努力を記述している。ユニットや施設内でMDROが高レベルに達する前にMDROを制御するための先制攻撃的な努力やプロスペクティブ研究を記述している報告は殆どない。
これらの要因や他の要因ゆえに、標的MDROの制御のために実施されるすべての医療施設に適切な個々の介入または特別な介入の組み合わせの効果を決定することはできなかった。無作為化試験がこのレベルのエビデンスを獲得するために必要である。成人ICUにおけるMRSAおよびVRE伝播の予防についてのNIHがスポンサーとなった無作為化試験が進行中であり、最も望ましい制御法にさらなる識見を提供するかもしれない(http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00100386?order=1)。この研究は、「(手指衛生の遵守の向上のための)教育および標準予防策の使用」と「ASCおよび接触予防策の使用」を比較している。
制御介入
MDROを制御または駆逐するために用いられる様々なタイプの介入は7つのカテゴリーに分けられる。これらには、管理的サポート、抗菌薬の慎重な使用、サーベイランス(日常的および積極的)、標準予防策と接触予防策、環境処置、教育、除菌が含まれる。これらの介入は、本ガイドラインに従う医療施設におけるMDROの制御のための勧告に根拠を提供しており、その勧告は表3にサマリーされている。レビューされた研究では、これらの介入は様々な組み合わせや様々な程度の強さで採用されており、異なる結果となっている。
1. 管理的サポート
幾つかの報告によると、管理的なサポートや関与が標的MDROの制御の成功のために重要であり(3, 152, 182-185)、感染制御の大家はそのようなサポートを強く推奨している(2, 106, 107,186)。MDRO制御の介入には財政的資源や人的資源の管理的な充当が必要であるといういくつかの例がある。一つはASCの使用である (8,38, 68, 107, 114, 151, 152, 167, 168, 183, 184, 187-192)。管理的サポートを必要とする他の介入には、�／彗�かつ効果的な連絡を確実にするシステムの変更の実施(例えば、MDROを保菌/感染していることが前もって知られている患者を同定するためのコンピュータ警告) (184, 189, 193, 194)、�∋楡澆砲�ける手洗い場および擦式アルコール手指消毒薬ディスペンサーの必要数および適切な配置の提供(106, 195)、�Ｉ�要なケアの密度に見合った人員配置レベルの維持(152, 196-202)、��MDRO制御のための推奨される感染制御の行為の遵守の強化(手指衛生、標準予防策、接触予防策)、が含まれる。予防努力にポジティブに影響して管理的サポートを必要とする他の方法には、推奨される予防策の遵守について医療従事者にフィードバックしながら直接観察することや、伝播率の変化について医療従事者に通知を続けることがある(3, 152, 182, 203-205)。ICUに変化を与えるための「指導法」には、介入をデザインするときの構造・プロセス・結果の分析が含まれており、必要な管理的介入の同定に役立つ (195)。最後に、新しく出現または増大しているMDROの問題と戦うために、既に存在しているか新しく作られた市規模、州規模、地域規模、全米規模の連携に参加することは管理的サポートを必要とする効果的な戦略である(146, 151, 167, 188, 206, 207)。
2. 教育
施設規模で、ユニットを標的とした非公式の教育的介入には7件の成功した研究が含まれている(3, 189, 193, 208-211)。介入の焦点は、施設が制御しようとしているMDROの問題の理解の向上を通じた実践の変化を奨励することであった。希望される変化に、手指衛生、抗菌薬の処方パターン、その他の成果、希望される動作を支持・促進する培養の理解と実施の強化、が含まれているか否かが、介入の成功に本質的なものであると考えられている。手指衛生行為の遵守を強化するための教育的なキャンペーンが他の制御法と組み合わせられ、様々な医療環境におけるMDROの伝播を減らすことにその時点では関連していた(3, 106, 163)。
3. 抗菌薬の賢明な使用
抗菌薬の管理の包括的レビューはこのガイドラインの範囲を越えているが、MDROの制御のための勧告には抗菌薬の賢明な使用への配慮が含まれなければならない。処方の変化と標的MDROの発生の減少の間の一時的な関連が幾つかの研究、特にMDR-GNBに焦点を合わせた研究、にて見いだされている(98,177, 209, 212-218)。C. difficile関連疾患の発生もまた抗菌薬使用の変化に伴っている(219)。MRSAおよびVREの制御の努力のいくつかは抗菌薬使用の制限を試みたが、これらのMDROの制御のためのこの方法の相対的重要性は不明確なままである (193, 220)。抗菌薬使用の制限は単独では、下記の要因の組み合わせにより耐性を制御することに失敗するかもしれない。それらには、�‖兩�は一度発生してしまうと永続してしまうが、抗菌薬の効果は初期の選択圧を提供するといった相対的なものであること、�∋藩兩�限が不十分であること、��この介入の影響を観察するための時間が不十分であること、が含まれる。研究デザインで上記の�△鉢�に取り組むという意図を持って、1件の研究がチカルシリン/クラブラン酸からピペラシリン/タゾバクタムへの処方の切り換えによって、VREの罹患率が減少したことを証明している(221)。
2002年に発信されたCDCの「抗菌薬耐性の予防のためのキャンペーン」(www.cdc.gov/drugresistance/healthcare)は抗菌薬の賢明な使用のためのエビデンスに基づいた原則および実施のための手段を提供している(222)。この努力はすべての医療環境をターゲットとしており、感染症への効果的な抗菌薬治療、狭域抗菌薬の使用、汚染ではなく感染を治療すること、過剰な治療期間を避けること、広域スペクトラムまたは強力な抗菌薬は病原体が不明な場合または他の効果的な抗菌薬が利用できない場合の重症感染症の治療に制限すること、に焦点を合わせている。これらの目標を達成すれば、MDROの増殖に好都合な選択圧を減らすことになるであろう。医療施設における抗菌薬の処方パターンに影響を与える戦略には、教育；処方の制限；前許可プログラム(前もって適用症を認可しておくことも含まれる)；自動停止オーダー(automatic stop order)(訳者註:不必要になったときに処方を自動的に中止すること)；処方パターンでの薬学的影響を中和するために理論的な介入；抗菌薬のサイクリング(223-226)；コンピュータを用いた処理プログラム(227-229)；不要な抗菌薬の組み合わせを取り除くための積極的な努力(230)が含まれる。対照研究の系統的なレビューによって、好成績を収めた幾つかの行為が同定された。これらには、社会的マーケッティング(すなわち、消費者教育)、実践的ガイドライン、認可システム、処方制限、強制的コンサルテーション、同僚による検閲とフィードバックが含まれる。それは更に、臨床情報を提供するオンラインシステム、組織的なオーダー入力、決断サポートが有望な戦略であることを示唆している(231)。これらの変化は組織的で多くの学問領域にわたる抗菌薬使用プログラムを通じてもっともよく成し遂げられる(232)。
4. MDRO のサーベイランス
サーベイランスは如何なるMDRO制御プログラムにおいても極めて重要な構成要素であり、新しく出現した病原体を検出し、疫学的傾向をモニタリングし、介入の有効性を測定することができる。複数のMDROサーベイランス戦略が採用されており、日常的な臨床診療の一部として得られた臨床微生物検査結果のサーベイランスから、無症状保菌を検出するためのASCの使用まである。
日常臨床培養から分離されたMDROのためのサーベイランス
アンチバイオグラム |
MDROサーベイランスの最もシンプルな形態は日常の臨床診療の一部としてオーダーされる検査から得られた臨床微生物分離株のモニタリングである。この方法は、個々の医療施設内や市中規模における今まで検出されたことのない新しいMDROの出現を見つけだすために特に有用である。更に、この情報は施設またはユニットに特異的な抗菌薬感受性のサマリー報告書(臨床分離株内における病原体特異的な耐性菌の割合が記述される)を作成するために利用できる。そのような報告書はMDROの出現や伝播のシグナルかもしれない既知の耐性パターンでの変化をモニターしたり、抗菌薬の処方行為の指針のための情報を医師に提供するのに役立つかもしれない(233-235)。
臨床培養結果に基づくMDRO の発生数
研究者によっては、臨床微生物学的結果を特定の集団や患者治療区域におけるMDRO分離菌の発生の測定の計算(例えば、新しいMDRO分離菌/1,000患者・日、月当たりの新しいMDRO分離菌)に用いている(205, 236, 237)。そのような方法には限度はあるものの、MDROの傾向のモニタリングや予防プログラムの影響を評価するために有用である。それらは臨床的情報を伴わない培養陽性結果のみに基づいているので、保菌と感染を区別できないし、MDROが関連している疾患での細菌量も十分には証明できない。更に、これらの方法は特定の集団や区域におけるMDROの保菌化を正確には測定していない。特定のユニットや施設への入院後、数日してから患者より得られた臨床培養からMDROを分離しても、患者がそのユニットで保菌したことを証明しない。一方、MDROを保菌している患者が臨床培養にて検出されないのかもしれない(107)。このような制限にもかかわらず、臨床培養に基づく発生率の測定はASC を用いた情報から得られる実際のMDROの伝播率に強く関連している可能性が、最近の多施設研究によって示された(237)。これらの結果は臨床培養のみに基づいた発生率がMDRO伝播率の変化のモニタリングの有用なサロゲート(訳者註:代理となるマーカー)になるかもしれないことを示唆している。
MDROの感染率
特定の患者集団やユニットにおける標的MDRO感染を同定するために臨床培養もまた利用可能である(238, 239)。この戦略は保菌と感染を区別するために陽性培養周辺の臨床的状況の調査を必要とするが、それは施設内でのMDROの臨床的影響を決定する上で特別に有用である。
MDRO分離菌の遺伝子型別
多くの研究者は施設内でのMDRO伝播と介入の効果の理解を促進するために、クローンの伝播を確認する目的で選択分離菌に遺伝子型別を用いている(38, 68, 89, 92, 138, 152, 190, 193, 236, 240)。
無症状の保菌を検出することによるMDROのサーベイランス |
MDROサーベイランスの別の方法は標的MDROを保菌している患者を同定するために積極的サーベイランス培養(ASC: active surveillance culture)を用いることである(38, 107, 241)。このアプローチは、保菌患者を同定する主な手段が日常の臨床診療の経過のなかで得られた培養結果とすると、MDROによっては、保菌の検出が遅れたり、完全に捕らえ損ねてしまうという観察が基になっている(8, 38, 107, 114, 151, 153, 167, 168, 183, 184, 187, 189, 191-193, 242-244)。何人かの著者は新しい病原体が発生したときには、その微生物の疫学を確定するために、ASCを用いたと報告している(22, 23, 107, 190)。さらに、いくつかの報告の著者は、保菌患者に接触予防策とASCを組み合わせたところ、標的MDROの減少や駆逐に直接貢献したと結論している(38, 68, 107, 151, 153, 184, 217, 242)。しかし、すべての研究が同じ結論に達している訳ではない。ASCの使用にもかかわらず、MRSAの制御が不十分であったとの記述もある(245)。最近の研究では、培養結果がスタッフに報告されていなかったという事実にも拘わらず、ASCが行われた10週間の間にNICUにおいてMRSAやMSSAの交差感染が同定されなかった(246)。MRSA保菌患者へのASCおよび接触予防策の使用よりも、コホーティングや標準予防策の遵守の程度の方が伝播予防の重要な決定要素であったことを示唆している研究者もいる。医療関連MRSAの制御のための隔離法の使用についての文献を系統的にレビューした著者は、ASCと隔離を含む協調的な努力は、MRSAが例え流行中であったとしてもそれを減少させることができるというエビデンスがあると結論した。しかし、公表されている研究の方法論に弱点があり、また報告も不十分なものであるため、介入が関連したMRSA獲得の減少に別のもっともらしい理由が提示されても、それを除外できないことに、著者は気づいており、積極的サーベイランスと隔離のみの正確な貢献度を評価することは難しいと結論した(247)。
MDROの制御におけるASCの使用の影響を評価するために数学的なモデル研究が用いられている。VRE伝播を減少させるための介入を評価しているそのような研究の1つは、ASCの使用(vs. 培養なし)は伝播を39%減少させ、「先制攻撃的隔離＋ASC」では伝播は65%減少させうることを示唆した(248)。MRSAの制御のためのASCと隔離の使用を調査する別の数学的モデルによると、積極的サーベイランスと隔離はMRSAの流行が厳しい状況であっても制御を成功させることができるが、臨床的培養結果に基づいて保菌または感染患者を隔離することはMRSAを制御するうえで成功しそうにないことを予想している(249)。MDR-GNBの制御におけるASCの使用についての文献は少ない。積極的サーベイランスは集団感染の状況におけるMDR-GNBの制御を成功させる努力の一部として用いられてきた。流行状況における制御の努力の成功の一部としてのASCの経験は様々である。1件の研究はASCの使用を含んだ多面的制御プログラムを用いて、6年以上も基質拡張型β-ラクタマーゼ産生の腸内細菌科を減少させるのに成功したと報告した(245)。別の報告はMDR-GNBの流行の制御にはASCの使用は必要ないことを示唆している (250, 251)。
ASCが最も有効な状況を確定するためには更なる研究が必要であるが(252)、その使用を考慮すべき状況がある。それは、特に他の制御法に効果のない場合である。ASCの使用をMDRO予防プログラムに取り入れるときには下記について考慮すべきである：
| ・ |
感染予防および制御プログラムの一部としてASCを使用する決断には、実施を成功させるための追加サポートが必要となる。それらには、�‥�切な培養を得るためのスタッフ、��培養を処理する微生物検査室スタッフ、�７覯未鮗Ｎ澱甘�者に連絡する連絡網、�で殕寨枩�が引き金となっておこなわれる追加隔離策(例えば、接触予防策)の同時使用についての決断、�ツ媛辰靴審嵶ニ，僚綣蕕魍亮造砲垢襪燭瓩竜々宗△�含まれる。
|
| ・ |
ASCのターゲットの集団は十分には確定しておらず、公開されている報告でも様々である。一部の研究者は、区域(例えば、MDRO率の高いICU)、抗菌薬曝露の既往、基礎疾患の存在、長期の入院期間、MDROを保菌している他の患者への曝露、MDRO保菌者の罹患率が高いことが知られている別の施設から搬送された患者、病院やナーシングホームでの最近の滞在の既往などの要因に基づくMDROの保菌の危険性が高いと考えられる特定の患者集団に焦点を合わせるという選択をしている(107, 151, 253)。もっとよく採用されている戦略には、患者がMDRO保菌者であることが判明していない限り、関心のあるMDROの保菌/感染の割合が高いユニットに入院するすべての患者からサーベイランス培養を得ることが含まれる(153, 184, 242, 254)。積極的サーベイランスの標的集団をさらに確定する努力において、保菌のハイリスク患者の亜集団を入院時に同定するために、予測基準を作り出そうとした研究者もいる(255, 256)。どの集団を積極的サーベイランスの標的にすべきかについては、介入施設内でのMDRO保菌の発生率と罹患率の地域的な傾向の状況のなかで決定されるべきであり、患者が頻回に行き交いしている他の施設においても同様である(257)。 |
| ・ |
ASCの適切なタイミングと間隔は十分には確定されていない。多くの報告では、培養は入院時または指定されたユニット(例えば、ICU)への移動時やユニットからの移動時に行われている(107)。さらに、沈黙したような伝播を検出するために定期的に培養(例えば、毎週(8,153,159))することにしている病院もある。抗菌薬曝露、MDRO保菌している別の患者への曝露、リスクの高いユニットでの長期滞在といったMDRO保菌の特定のリスク因子があるときに、フォローアップ培養をしている病院もある(253)。 |
| ・ |
ASCをおこなう方法は注意深く考慮されなければならず、関心を持っているMDROに依存して様々である。 |
|
○ |
MRSA: 外鼻孔の培養はMRSAの患者の殆どを同定し、肛門周囲および創部の培養は保菌者を追加同定できることを示唆している研究もある (152, 258-261).。 |
|
○ |
VRE: 便、肛門、肛門周囲のスワブは一般的にVREの検出のための敏感な方法であると考えられている。１件の研究では肛門スワブはVREを持っている人の僅か60%しか同定せず、便のVREの濃度に影響されるかもしれないことを示唆しているが(262)、このような観察は他の文献では報告されていない。 |
|
○ |
MDR-GNB: MDR-GNBの検出のためにいくつかの方法が採用されている。これらには、肛門周囲または肛門のスワブ使用のみ、または口腔-咽頭、気管内、鼡径部、創部の培養との組み合わせが含まれている。多くのグラム陰性桿菌では標準化されたスクリーニング培地が無いため、特定のMDR-GNBを分離する過程に労働力を比較的集中させなければならない (38, 190, 241, 250)。 |
|
○ |
迅速検出法：積極的サーベイランスのための一般的培養法では、結果を得るまでに2〜3日の遅れが生じる。培養結果が得られるまで感染制御予防策(例えば、接触予防策)が実施されないと、必要な感染制御策が遅れることになる。経験的な予防策がサーベイランス培養が陰性結果となるまで実施されるならば、殆どの患者ではないにしても、多くの患者に不必要な予防策を実施することになる。このような理由から、研究者たちはASCを実施してから結果が得られるまでの必要時間を減らす方法を探してきた。色素性酵素基質を含んだ市販の培地(CHROMagar MRSA(263, 264))がMRSAの同定に高い感度と特異性を持ち、培地に接種してから早くも16時間でスクリーニング培養にてMRSAコロニーを検出することが示された。さらに、培養スワブからMRSAを迅速に直接検出するためのリアルタイムPCRをベースとした検査(1〜2 時間未満)が商業用として現在利用できるが(265-267)、これは肛門スワブからvanAとvanB遺伝子を検出するPCRをベースとした検査と同様である(268)。しかし、予防戦略としての積極的サーベイランスの効果における迅速検査の影響は十分には確定していない。1件の研究では、MRSAの迅速同定は内科ICUにて獲得するMRSA感染症を有意に減らすことに関連したが、外科ICUでは関連しなかった(265)。MRSAの伝播動態を描く数学的モデルによると、迅速検出検査は従来の培養法と比較して、流行の少ない環境では隔離の必要性を減らし、非常に流行している環境では罹患率をさらに減少させることを予測している(249)。 |
| ・ |
いくつかのMDRO制御の報告は集団感染時の医療従事者のサーベイランス培養について述べている。しかし、保菌または感染している医療従事者は進行中の伝播の感染源になることは殆どなく、このような戦略はMDROの伝播において特定の医療従事者が疫学的に関連している状況に用いるべきである(38, 92, 152-154, 188)。 |
5. 感染制御予防策
1996年以降、CDCは「感染制御プログラムによって判断され、臨床的および疫学的に特別に重要な」MDROに対して標準予防策と接触予防策を用いることを推奨してきた。この勧告は一般的なコンセンサスに基づいており、必ずしも根拠に基づいてはいない。MDROの制御を目的として、「標準予防策単独」 vs 「標準予防策＋接触予防策」の有効性をASCのありなしで直接比較した研究はない。成功したMDRO制御の奮闘の一部として、予防策の１つまたは両方を使用することについて言及している報告もあるが、予防策は研究介入の主な焦点ではなかった(164,190,205,269-271)。既に述べたようにNIHがスポンサーとなっている研究(セクション:MDRO制御の文献の概要)はいくつかの回答をもたらすかもしれない(http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00100386?order=1)。
MDROが同定されている患者に接触予防策をおこなっている施設であっても、標準予防策はMDRO伝播を防ぐための重要な役割を持っている。MDROの保菌は検出されないことが多い。サーベイランス培養であっても、感度の欠如、検査室の欠陥、抗菌薬治療による間欠的保菌、によって保菌者を同定できないかもしれない(262)。それ故、標準予防策は保菌している可能性のある患者からの伝播を防ぐためにも用いられなければならない。手指衛生は標準予防策の重要な構成要素である。「医療施設における手指衛生のためのガイドライン」(106)の著者は9件の研究を引用しているが、これらは推奨されている手指衛生行為の遵守改善とMDROの制御の間の一時的な関連を証明している。1件の報告において、手指衛生の頻度は、MDROの患者への接触のために接触予防策を使用しても向上しなかったが、手袋を用いると向上したことは注目に値する(272)。
MDRO制御の努力は（特に集団感染の期間では）隔離行為での変更を含むことが多い。殆どの報告のにおいて、標準予防策が標的MDROを保菌または感染していることが判明しているすべての患者に行われている(表2参照)。新入院患者または特定のユニットに入院する患者すべてを対象として、標的MDROのためのスクリーニング培養が陰性と報告されるまで、接触予防策をASCと組み合わせて先制攻撃的に使用している施設もある(30, 184, 273)。
接触予防策は感染性病原体(疫学的に重要な微生物を含み、それらは患者または患者環境への直接または間接接触によって伝播する)の伝播を防ぐことを目的としている。接触予防策を必要とする患者には個室が好まれる。個室が利用できないときは、他の患者の配置の選択肢(例えば、コホーティング、患者を同室者と一緒にする)に関連する様々なリスクを評価するために感染制御部に相談する必要がある。患者を接触予防策にてケアしている医療従事者は、患者または患者環境の汚染しているかもしれない部分への接触を含むすべての行為において、ガウンと手袋を装着すべきである。病原体(特に環境汚染を介して伝播するかもしれない病原体) (例えば、VRE、C.difficile、ノロウイルスおよびその他の腸管病原体; RSV)を封じ込めるために、手袋とガウンは入室時に装着し、病室からの退室前に捨てる(109, 111, 274-277)。
コホーティングと他のMDRO制御の戦略
いくつかの報告では、患者のコホーティング(152, 153, 167, 183, 184, 188, 189, 217, 242)、スタッフのコホーティング(184, 217,242, 278)、指定されたベッドやユニットの使用(183, 184)、ユニットの閉鎖(38, 146,159, 161, 279, 280)さえも、伝播の制御に必要であった。後者の2つの戦略の実施は制御努力の分岐点であることを示唆している著者もいるが、これらの方法は伝播を防ぐための他の数多くの行為のあとに続けて行われているのが普通である。1件の2施設研究では、MRSA陽性患者を個室に移動するか、これらの患者を指定された病室にコホートしても、ICUでの伝播は減少しなかった。しかし、この研究では、患者接触時の手指衛生のための勧告の遵守は僅か21%であった(281)。公開されている他の研究(米国建築機構および施設ガイドライン機構 (www.aia.org/aah_gd_hospcons)によって委託されている研究を含む)は個室とMDRO獲得の危険性の減少の間に有益な関連を証明した(282)。MDROの伝播を防ぐ上での個室使用やコホーティングの特別な貢献度を確定するためには一層の研究が必要である。
接触予防策の期間
MDROの感染が治療されているものの、体の複数箇所で病原体が保菌され続けているかもしれない患者への接触予防策の必要な期間は未解決問題のままである。患者は長期間、MDROを保菌しつづけているかもしれない。これらの病原体の排出は間欠的かもしれないし、サーベイランス培養がその存在を検出できないのかもしれない(84, 250, 283)。VRE伝播の予防のための1995年のHICPACガイドラインは、毎週実施される便/肛門周囲の培養が3回陰性であることを接触予防策の中止の基準として示唆している(274)。1件の研究ではこれらの基準は一般的に信頼できることを見いだしている(284)。しかし、この研究や他の研究では、抗菌治療を引き続き受けた人において再びVREが培養陽性になることに注目しており、1年以上もVREを継続的または間欠的に保菌していることも報告された(284-286)。同様に、MRSAの保菌は長期化しうる(287, 288)。除菌治療に引き続いてMRSAを当初消失させたことを証明した研究において、高率な再保菌が報告されている(289,290)。MDR-GNBを保菌している患者に接触予防策をいつ中止するかということについての文献情報は乏しいが、これはMDROの感染や保菌は集団感染に関連していることが多いことによるものである。いつ接触予防策を中止するかについて不確かであるにも拘わらず、研究では幾つかの指針が提供されている。集団感染の状況下では、感染の既往のある患者や保菌していることが知られている患者すべてに接触予防策を無期限に使用することが慎重な対応となるであろう。同様に、ASCがMRSAやVREを保菌している患者を検出・隔離するために用いられても、このような患者を除菌しないのであれば、接触予防策は最初に実施された環境において、滞在期間中は使用されると考えることは論理的である。特に、排膿している創部、多量の呼吸器分泌物、施設内でMDROの伝播の進行に特定の患者が関連しているというエビデンス、がなければ、数週間抗菌治療を受けていない患者において、1〜2週間以上の経過で標的MDROへのサーベイランス培養が3回以上繰り返して陰性であれば接触予防策を中止することはもっともなことである。
MDROに感染または保菌している患者に接触するために用いるバリア |
3件の研究はICUにおけるVRE獲得を防ぐために、すべての患者接触において手袋(±ガウン)の使用を評価した(30, 105, 273)。それらの研究のうちの2件では手袋とガウンの両者がVRE伝播を減らすことが示されたが(30, 105)、3番目の研究では使用バリアに基づく伝播の差はみられなかった(273)。LTCFにおける1件の研究では、4つのMDRO(VREとMRSAを含む)の患者において「手袋単独使用」と「手袋+接触予防策」を比較したが、差を見いださなかった(86)。しかし、接触隔離されている患者は施設で流行していたMDR-肺炎桿菌株を獲得しやすかった(この理由は明確には判っていない)。結果が異なることに加えて、方法論の相違も比較を困難にしている。特に、医療従事者の推奨プロトコールの遵守、医療従事者と患者の相互接触の回数に基づく追加予防策の影響、保菌圧は一貫して評価されていなかった。
接触予防策の患者への影響に関するデータは不足している。2件の研究では、医療従事者(主治医を含む)は接触予防策の患者の病室に入室したり(291)、診察(292)したりするのが半分になっていた。別の研究者は外科病棟でも同様の観察を報告している(293)。2件の研究は、個室にてMDROのためのバリア予防策が行われている患者では不安と抑鬱のスコアーが増加していることを報告している(294, 295)。別の研究によると、MRSAのために接触予防策におかれた患者は、隔離されていない対照患者と比較して、予防可能な有害反応を有意に多く持ち、治療への不満足を多く訴え、記録が残っているケアを受けることが少なかった (296)。それ故、患者が接触予防策下におかれる場合、これらの潜在的有害反応を中和するための医療チームの努力が必要である。
6. 環境調査
VREや他のMDROの伝播における環境保存庫(環境表面や医療器具など)の潜在的役割がいくつかの報告の主題となってきた(109-111, 297, 298)。環境培養は日常的には推奨されないが(299)、汚染を証明するために幾つかの研究においては環境培養がおこなわれ、専用のノンクリティカル医療器具の使用(217, 300)、汚染した患者治療ユニットへの掃除スタッフの専任割り当て(154)、高頻度接触表面(例えば、ベッドレール、カルテ、ベッドサイドの整理だんす、ドアノブ)の洗浄および消毒の回数増加などの介入がおこなわれた。MDROによる環境汚染を見つけだす共通の理由は、洗浄および消毒のための施設手順の遵守の欠落であった。ハウスキーピングスタッフの限定したグループをターゲットとした教育的および観察的介入によって、内科ICUでのVRE獲得が継続的に減少した(301)。それ故、推奨される環境洗浄手順の遵守のモニタリングは、環境に存在するMDROや他の病原体の伝播の制御の成功のための重要な決定要素である(274, 302)。
レビューされたMDROの報告では、環境汚染と伝播が進行しているエビデンスがあるときには、環境洗浄の強化が実施されることが多かった。標的MDROの制御が患者治療ユニットを空室にすることを必要とすることは殆どなかった(175, 279)。
7. 除菌
除菌は特定のMDRO(普通はMRSA)を保菌している人を治療して、その病原体の保持を駆逐することである。VREを保菌している患者の除菌を試みた研究者が何人かいたが(220)、成功したものはほとんどなかった。しかし、鼻腔にMRSAを保菌している人の除菌はムピロシンの局所投与のみ、または経口抗菌薬(例えば、トリメトプリム/スルファメトキサゾールまたはシプロフロキサシンとリファンピシンの併用)との併用に加えて、入浴時の抗菌石鹸の使用との組み合わせなどのいくつかのレジメにて実施できることが証明されている(303)。1件の報告では、ポビドンヨードでの入浴とムピロシンの鼻腔治療の3日間レジメが鼻腔のMRSAの保菌を駆逐している(304)。MRSA除菌のこれらの方法や他の方法は徹底的に再検討されている(303, 305-307)。
除菌レジメは日常使用に正当な理由を与えるには十分な有効性はない。それ故、殆どの医療施設ではMRSA集団感染や高い罹患率の状況(特定の治療ユニットが関連している状況) での除菌治療に限定してきた。この制御法の使用制限が広く行き渡っている要因がいくつかある。�―�菌の候補の同定にはサーベイランス培養が必要である、�⊇�菌治療を受けた候補は除菌を確実にするためにフォローアップ培養を受けなければならない、�Ｆ韻験瑤砲茲觝栃欟檗▲爛團蹈轡鸞兩�株による初回保菌、治療中のムピロシン耐性の出現が発生しうる(289, 303, 308-310)。MRSAの伝播に関連する医療従事者は除菌の候補であり、患者の直接治療に戻る前に培養陰性になるように治療する。一方、MRSAを保菌しているものの症状のない医療従事者が疫学的に伝播に関連しない場合には除菌してはならない。
|
|
