|
MDRO の定義
疫学的な目的のため、MDROは１つ以上のクラスの抗菌薬に耐性の微生物(大部分は細菌)として定義される(1)。特定のMDROの名称はたった一つの薬剤への耐性についての記述ではあるが(例えば、 MRSA,VRE)、利用可能な殆どの抗菌薬に耐性なことが多い。これらの高度耐性菌は医療施設において特別な注意を受けるに値するものである(2)。MRSAおよびVREに加えて、特定のGNB(基質拡張型β-ラクタマーゼを産生するGNB、複数のクラスの抗菌薬に耐性のその他のGNB)には特別な問題がある。(結核菌の多剤耐性株については本ガイドラインでは言及されない。病原体の伝播や拡散のパターンが大きく異なっており、結核感染の予防には大変異なる感染制御介入が必要なためである。結核の予防と制御のための現在の推奨はhttp://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5417.pdfにて見つけることが出来る) これらには、大腸菌(Escherichia coli )や肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)に加えて、すべての抗菌薬またはイミペネム以外のすべての抗菌薬に耐性のAcinetobacter baumannii株(6-12)や最大の広域スペクトラムの抗菌薬にも本来耐性であるStenotrophomonas maltophilia (12-14),Burkholderia cepacia (15, 16)、Ralstonia pickettii(17)といった細菌が含まれる。居住環境の一部(例えば、長期医療施設[LTCF:long-term care facility])においては、ペニシリンおよびその他の広域スペクトラム抗菌薬(マクロライドやフルオロキノロンなど(18, 19))に耐性の多剤耐性肺炎球菌(MDRSP: multidrug-resistant S. pneumoniae)を制御することが重要である。バンコマイシンに中等度感受性または耐性の黄色ブドウ球菌株(すなわち、VISA[vancomycin-intermediate S. aureus]、VRSA[vancomycin-resistant S. aureus]) (20-30)は血液透析患者などの特定の集団に影響を与えている。
MDROの臨床的重要性
殆どの場合、MDRO感染症は感受性病原体によって引き起こされる感染症と似た臨床症状を呈する。しかし、これらの感染症患者の治療の選択肢は極端に制限されていることが多い。例えば、最近まで、バンコマイシンのみが生命を脅かす可能性のあるMRSA感染症への有効な治療を提供したに過ぎず、1990年代は、VREによって引き起こされた感染を治療できる抗菌薬は実際には存在しなかった。現在はMRSAおよびVRE感染の治療に利用できる抗菌薬はあるものの、各々の新しい薬剤への耐性がすでに臨床分離株にて発生している(31-37)。同様に、グラム陰性桿菌でのESBL(extended spectrum beta-lactamase)産生株、イミペネム以外のすべての抗菌薬に耐性のA. baumannii株(8-11, 38)、元々耐性菌であるStenotrophomonas属(12-14, 39)への治療の選択肢は限られている。このような制限は正常細菌叢を抑制して、潜在性の多剤耐性病原体に曝露したときに保菌状態を発生させるのに有利な環境を作りあげてしまう点で、抗菌薬使用のパターンに影響を与える可能性がある(すなわち、選択的優位[selective advantage])(40)。
入院期間、費用、死亡率の増加もまた、MDROに関連している(41-46)。2件の研究が多剤耐性グラム陰性桿菌(MDR-GNB)に関連する死亡率、入院日数、医療費の増加を証明したが、これにはNICUにおけるESBL-産生肺炎桿菌の集団感染(47)および成人入院患者におけるEnterobacter 属での第3世代セファロスポリン耐性の出現(48)が含まれている。バンコマイシン耐性は腸球菌の菌血症による死亡の独立した予測因子であることが報告されている(44, 49-53)。更に、VRE患者を対照の入院患者群と比較すると、VREは死亡率、入院期間、ICUへの入院、手術、費用の増大に関連していた(54)。
しかし、MRSAは他のMDROとは異なる振る舞いをしているかもしれない。MRSAの患者をメチシリン感受性黄色ブドウ球菌(MSSA: methicillin-susceptible S. aureus)の患者と比較すると、MRSAを保菌している患者の方が症状のある感染症を発生することが多かった(55, 56)。さらに、菌血症(57-62)、胸骨切開後の縦隔炎(63)、手術部位感染(64)などの特定のMRSA感染症では高い致死率が観察されている。このような結末はバンコマイシン投与の遅れ、バンコマイシンの殺菌効果の相対的低下(65)、特定のMRSA株の生来の特性に関連している持続する菌血症(66)の結果かもしれない。死亡率はバンコマイシン低感受性黄色ブドウ球菌(VISA)によって、さらに増加するかもしれない(26, 67)。いくつかの研究はMRSA感染症と入院期間の延長および医療費の増加が関連していると報告しているが(46, 61, 62)、関連していないとする報告もある(64)。結局、いくつかの病院では、病院や特殊な治療ユニットにMRSAが入り込んでからブドウ球菌感染症の全発生数が増加することを観察している(68, 69)。
|
|
