本ガイドラインはMDROの予防と制御についての公表されている科学の奥行きを示している。介入を組み合わせて用いることによって、(流行中、集団感染中、非流行状況での)MDROは制御されてきた。しかし、文献の量にもかかわらず、すべての医療環境において普遍的に採用できる根拠に基づく適切な制御の組み合わせは確立されていない。研究方法論や結果の測定法の相違(１つのMDROの制御法と他の戦略を比較した無作為化試験がないことも含まれる)が、その理由の一部である。更に、データの殆どがデザインにおいて記述的および準経験的なものである(311)。MDROがユニット内または施設内で高レベルに達する前に制御するための先制攻撃的努力やプロスペクティブ研究を記述した報告は殆どない。さらに、小規模病院やLTCFは文献では稀にしか出てこない。幾つかの疑問が残り、下記のように議論されている。
1つのMDROを焦点とした介入の他のMDROへの影響
複数のMDRO(すなわち、MDR-GNBとMRSA)に向けた制御の努力を記述している報告は僅か1件しかない(312)。いくつかの報告が1つのMDROの制御のための努力によって、他の病原体が減少するか増加するかを示している。例えば、VRE制御の努力についての2件の報告では、VRE患者を個室およびコホートベッドに優先していたところ、MRSAが増加したことを示している(161)。同様に、Serratia marcescensの集団感染がNICUでのMRSAの同時集団感染に一過性に関連(由来はしていない)していた(313)[訳者注: MRSAの集団感染がSerratia marcescensによって直接引き起こされたのではなく、間接的に関連していたということである]。一方、WrightらはA. baumanniiのMDR株をICUから駆逐するという好結果をおさめた努力の期間中や期間後にICUでのMRSAおよびVREの獲得が減少したことを報告している(210)。
複数のMDROの保菌は普通にみられる(314, 315)。1件の研究はLTCFの熟練ケアユニットの居住者の約50%が標的MDROを保菌しており、26%が2つ以上のMDROを同時保菌していた。詳細な解析によって、保菌の危険因子は病原体によって様々であることが示された(316)。文献のレビューの1つでは、MRSA、VRE 、MDR-GNB、C. difficile、カンジダ属の保菌に関連する患者の危険因子は同じであることを報告している(317)。このレビューは、脆弱な患者は他のMDROを磁石のように吸いつけ続けるため、1つのみの病原体や1つの抗菌薬に焦点を合わせた制御プログラムは成功しそうにないと結論づけた。
費用
何人もの著者がASCを使用するアプローチの費用対効果のエビデンスを提供している(153, 191, 253, 318, 319)。しかし、支持しているエビデンスは仮定、立案、MDRO感染にかかわる推定費用、に頼っていることが多い。同様の制限が、ICUにおけるVREの伝播の制御においてガウンの使用が費用便益を生み出すことを示唆している研究にも当てはまっている(320)。現時点で、異なるMDROの制御戦略に関連する利益と費用を直接比較した研究はない。
実行可能性
実行可能性の対象については取り組まれてこなかった。既知の結果から未知のことを推測して他の医療環境に当てはめてきたためである。例えば、小規模病院やLTCFではASCを適時に実施するために必要な現場検査サービスが欠けている。こういった要因は、このような環境においてASCを実施してから患者を接触予防策下に先制攻撃的に配置するという積極的なプログラムの実行可能性を制限してしまう。しかし、抗菌薬耐性の問題が増大し、このような問題を制御するためのすべての医療環境の役割が認識されれば、各々の状況で推奨される制御戦略の実行可能性を増加させるための適切な人的および経済的資源の投資は絶対に必要となる。
MDRO制御法の選択に影響する因子
いくつかの一般的な原則は適用できるものの、今までの文献レビューはすべての医療施設に適切なMDROの制御のための単一アプローチは存在しないことを示唆している。下記のような多くの因子が施設内で採用されている介入の選択に影響を与えている：
|
・ |
施設内で問題となっているMDROの種類と重要性
多くの施設はMRSA問題を抱えており、ESBL産生肺炎桿菌を持っている施設もある。VREの保菌も発症もない施設もあれば、VRE発症はないものの保菌率が高い施設もあり、依然としてVRE集団感染が進行中の施設もある。問題の重要性もまた様々である。医療施設はごく少数の症例(例えば、新しく導入された株)を持っているかもしれないし、長期の広汎な集団感染や集団における保菌を持っているかもしれない。これら両極端の間で、施設は高レベルまたは低レベルの風土的保菌や様々なレベルの感染を抱えている。
|
|
・ |
集団と医療環境
ハイリスク患者(例えば、移植、造血幹細胞移植)の存在や特別な医療ユニット(例えば、成人・ 小児・新生児ICU、熱傷、血液透析)はサーベイランスの必要性に影響を与え、MDRO制御の介入の標的となる施設の区域を限定する。MDROの伝播は歩行できる患者や外来患者の環境では殆ど発生しないようだが、一部の患者集団(例えば、血液透析、嚢胞性線維症)や化学療法をうけている患者はMDROの保菌および感染についてリスクがある。更に、外来患者でのVRSAの出現は、これらの環境であってもMDRO予防を優先させる必要があることを示している(22, 23, 25)。 |
MDROを制御するための適切な戦略における意見の相違
MDROの制御についての公表されているガイダンスでは、最善の制御戦略における論争が継続している領域が映し出されている。重要な論争点は「制御の努力におけるASCの使用」と「サーベイランス培養の結果が陰性となるまで接触予防策を先制攻撃的に使用すること」である(107, 321, 322)。現在利用できる様々なガイドラインは幅を持ったアプローチを提示しており、その著者は根拠に基づいていると考えている。MRSAとVREの制御のための1件のガイドライン(2003年の米国病院疫学学会[SHEA: Society for HealthcareEpidemiology of America]のガイドライン(107))、はASCと接触予防策の日常的な使用を強調している。そのポジションペーパー(訳者註: 与えられた資料や課題に関して、考え方や立場を論述するもの)はMDR-GNBの制御については言及していない。MRSAおよびVREの制御のためのSHEAの勧告と、MRSA および VREを含むMDROの制御のための本ガイドラインの勧告の主要な特徴が比較されたが(323)、推奨される介入は類似している。VREとMRSAについての他のガイドライン(例えば、感染制御ミシガン学会によって提出されたガイドライン(www.msiconline.org/resource_sections /aro _guidelines))は標準予防策を着実に実施し、ASCと接触予防策の使用を地域的な状況(流行して伝播している特定のMDROおよび伝播の危険要因の存在)に合わせてゆくことを強調している。様々なアプローチがMDRO率を減少させた(3, 164, 165, 209, 214, 240, 269, 324)。それ故、MDRO伝播を制御するための介入の選択は地域的な問題の評価、様々なMDROの罹患率、および実現可能性に基づくべきである。個々の施設は適切なガイダンスを探し求め、その環境や必要性に合った効果的な方法を採用すべきである。殆どの研究が急性期環境においてものであり、非急性期環境(例えば、LCTF、田舎の小規模病院)については、最善のアプローチは十分に明確になっていない。
MDROの制御のための2段階アプローチ
医療施設におけるMDRO伝播の制御の成功を記述している報告は7つのカテゴリーの介入を含んでいる(表3)。一般的に、MDROの問題に直面している施設は制御法を組み合わせて選択し、それらを実行し、その影響を再評価したことをこれらの報告は示している。事例によっては、制御の努力を一層強化するために、新しい方法が連続して加えられている。このエビデンスはMDROの制御は問題および医療環境に適応した系統的なアプローチを必要とする動的な過程であることを示している。このエビデンスの本質は、このガイドラインにて推奨されているMDRO制御のための2段階アプローチの端緒となった。このアプローチは本ガイドラインに言及されている如何なる種類の施設においてもMDRO伝播の予防と制御のために必要な柔軟性を提供している。すべての医療施設におけるMDRO制御のための詳細な勧告が続いて表3で要約されている。表3はすべての医療施設に採用され、2段階の活動が含まれている。第1段階には、MDROを問題として認識すること、医療管理者を巻き込むこと、未同定のMDROの保菌者を取り扱うための安全具を供給すること、を確実にするためにデザインされたMDRO制御活動の基本レベルがある。
基本セットの感染制御法によって制御できないMDRO問題が発生したら、表3に示された2段階目の介入から追加の制御法を選択すべきである。MDRO制御の活動を強化する決断はサーベイランスの観察と様々な状況における患者へのリスク評価から生じる。これらの決断の引き金となるかもしれない状況には下記のものが含まれる:
|
・ |
MDROに今まで遭遇したことのない施設や非常に脆弱な患者集団のいる特別なユニット(例えば、ICU, NICU, 熱傷ユニット)において、MDROがたとえ1人の患者からでも同定された。 |
|
・ |
伝播を阻止するための感染制御の努力にもかかわらず、特定のMDROの罹患率や発生率(例えば、耐性臨床分離株の発生率)を減少できない。(正常の変化を説明する統計学的処理制御のチャートまたは他の実証された方法は標的MDROの割合を追跡するために用いることができる)(205, 325, 326) |
MDRO分離菌の頻度の増加とリスクのある患者が組み合わさると、制御を達成するか(すなわち、伝播率を可能な限り低いレベルまで減らす)、再確立するための努力を増す必要がある。MDRO制御活動の強化は問題の評価と現在使用している方法の有効性の評価を持って開始されるべきである。一度、問題が明確になると、表3の2段階目から適切な追加制御法を選択すべきである。感染予防と制御に精通している専門家や医療疫学者はこのような決定をしなければならない。このアプローチには施設の管理母体や医療スタッフからの援助が必要である。一度、介入が実施されると、選択された制御法が有効かどうか、追加の方法や協議が必要か否かを決定するためにサーベイランスを続行すべきである。
このプロセスの成果はMDRO率を最小レベルまで減少することでなければならない。医療施設はMDROの集団感染が進行していることや高い流行率を現状として受け入れてはならない。施設の状況に合った適切な感染制御法を選択すれば、すべての施設は、希望するゴールに到達し、MDRO量をかなり減少することができる。
|
